التلاعب في سجلات الفوترة الطبية في ألمانيا: كيف تكتشفه شركات التأمين الصحي؟
ما هو التلاعب في الفوترة الطبية (Abrechnungsbetrug)؟
هو قيام مقدّمي الخدمات (مثل الأطباء أو المستشفيات أو المعالجين) بتقديم فواتير كاذبة أو مبالغ فيها إلى شركة التأمين الصحي بهدف الحصول على أموال غير مستحقة.
أمثلة شائعة
إصدار فواتير لعلاجات لم تُقدَّم
المبالغة في عدد الجلسات أو مدتها
استخدام رموز تشخيص خاطئة (ICD) لتبرير علاج باهظ
إدراج خدمات غير مشمولة بالتأمين ضمن خدمات تبدو وكأنها مؤمَّن عليها
كيف تكتشف شركات التأمين هذا التلاعب؟
تمتلك شركات التأمين الصحي العامة (GKV) آليات صارمة لرصد الاحتيال، من أبرزها:
التحقق الرقمي الآلي (Digitale Prüfverfahren)
تستخدم خوارزميات مقارنة تبحث عن:
أنماط غير اعتيادية في الفوترة
معدلات علاج مرتفعة بشكل شاذ مقارنة بمقدّمي الخدمة الآخرين
تكرار غير منطقي لبعض الخدمات
مراجعة طبية داخلية (Medizinischer Dienst – MD)
تُحوَّل بعض الفواتير المشكوك فيها إلى MD للتقييم.
يقوم خبراء الطب هناك بتحليل ما إذا كانت الخدمة ضرورية وواقعية وقابلة للتبرير.
مقارنة السجلات (Plausibilitätsprüfung)
مقارنة عدد ساعات العمل المسجّلة مقابل عدد المرضى أو الحالات المفوتر لها.
مثال: لا يمكن لطبيب أن يفحص 80 مريضًا في 6 ساعات بتفصيل وتوثيق كامل!
بلاغات الموظفين أو المرضى (Whistleblower)
تتلقى أقسام مكافحة الاحتيال بلاغات من:
موظفين سابقين في العيادة
مرضى لاحظوا علاجات لم تحدث
صيادلة اكتشفوا وصفات مزورة أو مخالفات في الأنماط
زيارات تفتيش مفاجئة (Vor-Ort-Kontrollen)
يتم أحيانًا إرسال مفتشين لمراجعة السجلات والوثائق مباشرة في العيادة أو المؤسسة.
العقوبات المحتملة على الطبيب أو المؤسسة أو المؤمن عليه
طبيب فردي: غرامات مالية، سحب/تقييد الترخيص، مطالبة باسترداد الأموال
مركز طبي أو مشفى: تحقيق جزائي، إلغاء العقود مع التأمين الصحي، استرداد مبالغ
مشترك بالتأمين: فقدان أهلية بعض المزايا، وملاحقة قانونية إذا ثبتت المشاركة
إذا ثبت التزوير في قضايا خطيرة، تُحال الملفات إلى النيابة العامة (Staatsanwaltschaft).
هل يمكن للمريض أن يراجع سجلاته؟
نعم. يحق لك كمؤمَّن عليه طلب كشف بالتكاليف المفوترة لدى شركة التأمين.
وإذا لاحظت خدمات لم تحصل عليها، يمكنك:
تقديم اعتراض (Widerspruch)، أو
التواصل مع Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) للحصول على المساعدة.
الخلاصة
شركات التأمين الألمانية مجهّزة تقنيًا ومهنيًا لكشف الاحتيال في الفوترة.
يُنظر بجدية لأي شك ويتم التحقيق فيه بدقة.
دور المريض مهم في مراقبة الفواتير والإبلاغ عن التجاوزات.
ـ* يحرص فريق الكتاب والمحررين في موقع على تقديم معلومات دقيقة من خلال بحث مكثف واطلاع على عدة مصادر عند كتابة المقالات، ومع ذلك قد تظهر بعض الأخطاء أو ترد معلومات غير مؤكدة. لذلك، يُرجى اعتبار المعلومات الواردة في المقالات مرجعية أولية والرجوع دائماً إلى الجهات المختصة للحصول على المعلومات المؤكدة.
