Almanya’da Tıbbi Faturalandırma Kayıtlarında Manipülasyon: Sağlık Sigortaları Bunu Nasıl Tespit Eder?
Tıbbi faturalandırma dolandırıcılığı (Abrechnungsbetrug) nedir?
Sağlık hizmeti sunucularının (ör. doktorlar, hastaneler, terapistler) sağlık sigortasına gerçeğe aykırı veya şişirilmiş faturalar göndererek haksız ödeme almaya çalışmasıdır.
Yaygın örnekler
Verilmeyen tedavilere ait fatura düzenlenmesi
Seansların sayısının veya süresinin abartılması
Pahalı tedaviyi gerekçelendirmek için yanlış tanı kodlarının (ICD) kullanılması
Sigorta kapsamı dışındaki hizmetlerin kapsam içindeymiş gibi gösterilmesi
Sigortalar bu manipülasyonu nasıl tespit eder?
Almanya’daki yasal sağlık sigortaları (GKV) dolandırıcılığı tespit etmek için sıkı yöntemler kullanır:
Otomatik dijital denetimler (Digitale Prüfverfahren)
Algoritmalar şu işaretleri arar:
Olağandışı faturalandırma desenleri
Diğer doktorlara kıyasla anormal derecede yüksek işlem/tedavi hacmi
Bazı hizmetlerin mantıksız şekilde tekrarlanması
Tıbbi iç inceleme (Medizinischer Dienst – MD)
Şüpheli faturalar MD’ye değerlendirme için gönderilebilir.
Uzmanlar, hizmetin gerekli, makul ve gerçekçi olup olmadığını inceler.
Makullük kontrolü (Plausibilitätsprüfung)
Çalışma saatleri ile faturalandırılan hasta/işlem sayısı karşılaştırılır.
Örnek: Bir doktorun 6 saatte 80 hastayı ayrıntılı biçimde muayene edip belgeleyebilmesi gerçekçi değildir.
Çalışan veya hasta bildirimleri (Whistleblower)
Dolandırıcılıkla mücadele birimleri şu kaynaklardan ihbar alabilir:
klinikte çalışmış eski personel
almadığı hizmetleri faturasında gören hastalar
sahte reçete veya şüpheli örüntü fark eden eczacılar
Yerinde denetimler (Vor-Ort-Kontrollen)
Bazı durumlarda denetçiler kliniğe/kuruma giderek kayıtları yerinde inceler.
Doktor, kurum veya sigortalı için olası yaptırımlar
Tekil doktor: para cezası, geri ödeme talebi, mesleki yaptırımlar ve ruhsat/izin kısıtlaması veya iptali
Tıp merkezi/hastane: cezai soruşturma, sigorta ile sözleşmelerin iptali, geri ödeme talepleri
Sigortalı kişi: bazı haklarda kayıp ve katılım kanıtlanırsa hukuki süreç
Ciddi vakalarda dosyalar savcılığa (Staatsanwaltschaft) iletilebilir.
Hasta kendi kayıtlarını görebilir mi?
Evet. Sigortalı olarak, sigortanızdan faturalandırılan masrafların dökümünü talep edebilirsiniz.
Almadığınız hizmetleri fark ederseniz:
itiraz (Widerspruch) edebilir veya
Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) ile iletişime geçerek destek alabilirsiniz.
Özet
Alman sağlık sigortaları fatura dolandırıcılığını tespit etmek için güçlü sistemlere sahiptir.
Şüpheler ciddiye alınır ve ayrıntılı şekilde araştırılır.
Hastaların faturaları kontrol etmesi ve usulsüzlükleri bildirmesi önemli bir rol oynar.
ـ* Site yazar ve editör ekibi, yoğun araştırma ve birden fazla kaynaktan yararlanarak doğru bilgi sunmaya özen gösterir; buna rağmen bazı hatalar olabilir veya bazı bilgiler kesinleşmemiş olabilir. Lütfen içeriği ilk referans olarak değerlendirin ve kesin bilgiler için her zaman ilgili resmî kurumlara başvurun.
