Abrechnungsbetrug im deutschen Gesundheitswesen: Wie Krankenkassen Manipulationen erkennen
Was ist Abrechnungsbetrug (Abrechnungsbetrug)?
Abrechnungsbetrug bedeutet, dass Leistungserbringer (z. B. Ärztinnen/Ärzte, Krankenhäuser, Therapeut:innen) gegenüber der Krankenkasse falsche oder überhöhte Abrechnungen einreichen, um unberechtigte Zahlungen zu erhalten.
Häufige Beispiele
Abrechnung von Behandlungen, die nicht stattgefunden haben
Übertreibung der Anzahl oder Dauer von Sitzungen
Nutzung falscher Diagnosecodes (ICD), um eine teure Behandlung zu rechtfertigen
Einschleusen von Leistungen, die nicht von der Versicherung gedeckt sind, als angeblich erstattungsfähige Leistungen
Wie entdecken Krankenkassen solche Manipulationen?
Die gesetzlichen Krankenkassen (GKV) verfügen über mehrere strenge Mechanismen zur Betrugserkennung, unter anderem:
Automatisierte digitale Prüfverfahren (Digitale Prüfverfahren)
Es werden Algorithmen eingesetzt, die u. a. nach Folgendem suchen:
Auffällige Abrechnungsmuster
Ungewöhnlich hohe Behandlungsraten im Vergleich zu anderen Ärzt:innen
Unplausible Wiederholungen bestimmter Leistungen
Interne medizinische Prüfung (Medizinischer Dienst – MD)
Verdächtige Fälle werden an den MD zur fachlichen Bewertung weitergeleitet.
Medizinische Expert:innen prüfen, ob die Leistung notwendig, realistisch und nachvollziehbar war.
Plausibilitätsprüfung (Plausibilitätsprüfung)
Abgleich von dokumentierter Arbeitszeit und der Anzahl abgerechneter Patient:innen/Fälle.
Beispiel: Ein Arzt kann nicht 80 Patient:innen in 6 Stunden ausführlich untersuchen und dokumentieren.
Hinweise durch Mitarbeitende oder Patient:innen (Whistleblower)
Betrugsstellen erhalten Meldungen z. B. von:
ehemaligen Beschäftigten einer Praxis
Patient:innen, die abgerechnete Leistungen nicht erhalten haben
Apotheken, die gefälschte Rezepte oder Auffälligkeiten bemerken
Vor-Ort-Kontrollen (Vor-Ort-Kontrollen)
In manchen Fällen erfolgen unangekündigte Kontrollen, bei denen Unterlagen und Dokumentationen direkt in der Praxis/Einrichtung geprüft werden.
Mögliche Folgen für Ärzt:innen, Einrichtungen oder Versicherte
Einzelne Ärztin/Einzelner Arzt: Geldbuße, Rückforderung, berufsrechtliche Maßnahmen bis hin zum Entzug der Zulassung
Medizinisches Zentrum/Klinik: strafrechtliche Ermittlungen, Vertragskündigungen mit Krankenkassen, Rückforderungen
Versicherte Person: Einschränkung bestimmter Leistungen und ggf. rechtliche Konsequenzen, falls eine Beteiligung nachgewiesen wird
Bei schwerwiegenden Fällen wird die Angelegenheit an die Staatsanwaltschaft abgegeben.
Darf der Patient seine Abrechnungen einsehen?
Ja. Als Versicherte:r haben Sie das Recht, bei Ihrer Krankenkasse eine Übersicht der abgerechneten Kosten anzufordern.
Wenn Sie Positionen entdecken, die Sie nicht erhalten haben, können Sie:
einen Widerspruch einlegen oder
sich an die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) wenden, um Unterstützung zu bekommen.
Fazit
Deutsche Krankenkassen sind technisch und organisatorisch gut aufgestellt, um Abrechnungsbetrug zu erkennen.
Verdachtsfälle werden ernst genommen und systematisch geprüft.
Auch Patient:innen spielen eine wichtige Rolle, indem sie Abrechnungen kontrollieren und Auffälligkeiten melden.
ـ* Das Autor*innen- und Redaktionsteam bemüht sich, durch intensive Recherche und den Rückgriff auf mehrere Quellen genaue Informationen bereitzustellen. Dennoch können Fehler auftreten oder Angaben unbestätigt sein. Bitte betrachten Sie die Inhalte als erste Orientierung und wenden Sie sich für verbindliche Auskünfte stets an die zuständigen Stellen.
