دستکاری در ثبتهای بلگیری پزشکی در آلمان: بیمههای صحی چگونه آن را کشف میکنند؟
تقلب در بلگیری پزشکی (Abrechnungsbetrug) چیست؟
این یعنی ارائه صورتحسابهای جعلی یا بیشازحد به بیمه صحی توسط ارائهدهندگان خدمات (مثل داکتران، شفاخانهها یا درمانگران) برای دریافت پول غیرمستحق.
نمونههای معمول
بلگیری برای درمانهایی که انجام نشده
اغراق در تعداد جلسات یا مدت آنها
استفاده از کُدهای تشخیصی نادرست (ICD) برای توجیه درمان پرهزینه
شاملکردن خدماتِ خارج از پوشش بیمه در قالب خدماتِ ظاهراً قابلپرداخت
بیمهها چگونه این تقلب را کشف میکنند؟
بیمههای قانونی آلمان (GKV) میکانیزمهای سختگیرانه برای شناسایی تقلب دارند، از جمله:
بررسی دیجیتال خودکار (Digitale Prüfverfahren)
الگوریتمها موارد زیر را جستوجو میکنند:
الگوهای غیرعادی در بلگیری
میزان درمان غیرطبیعی در مقایسه با سایر داکتران
تکرار غیرمنطقی برخی خدمات
ارزیابی طبی داخلی (Medizinischer Dienst – MD)
موارد مشکوک به MD برای بررسی ارجاع میشود.
متخصصان بررسی میکنند که خدمت ضروری، واقعبینانه و قابلتوجیه بوده یا نه.
بررسی معقولبودن (Plausibilitätsprüfung)
مقایسه ساعات کاری ثبتشده با تعداد بیماران/خدمات بلگیریشده.
مثال: یک داکتر نمیتواند ۸۰ مریض را در ۶ ساعت بهصورت دقیق معاینه و ثبت کند!
گزارش کارمندان یا بیماران (Whistleblower)
گزارشها ممکن است از سوی:
کارمندان سابق کلینیک
بیمارانی که خدمات بلگیریشده را نگرفتهاند
داروسازانی که نسخههای جعلی یا الگوهای مشکوک میبینند
ارسال شود.
بازرسی حضوری (Vor-Ort-Kontrollen)
گاهی بازرسان برای بررسی مستقیم اسناد و دوسیهها به محل مراجعه میکنند.
پیامدهای احتمالی برای داکتر، مرکز درمانی یا بیمهشده
داکتر: جریمه، مطالبه بازپرداخت، اقدامات مسلکی تا محدودیت/لغو مجوز
مرکز صحی یا شفاخانه: تحقیق جزایی، لغو قرارداد با بیمه، مطالبه بازپرداخت
بیمهشده: محرومیت از برخی مزایا و پیگرد قانونی اگر مشارکت ثابت شود
در قضایای جدی، موضوع به سارنوالی/دادستانی (Staatsanwaltschaft) سپرده میشود.
آیا بیمار میتواند اسناد خود را بررسی کند؟
بله. شما میتوانید از بیمه خود فهرست هزینههای بلگیریشده را درخواست کنید.
اگر خدماتی را دیدید که دریافت نکردهاید، میتوانید:
اعتراض (Widerspruch) بدهید، یا
از Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) کمک بگیرید.
جمعبندی
بیمههای آلمان از نظر فنی و مسلکی برای کشف تقلب در بلگیری آمادهاند.
هر شک و تردید جدی گرفته میشود و دقیق بررسی میگردد.
نقش بیمار در کنترل بلها و گزارش تخلفها بسیار مهم است.
ـ* تیم نویسندگان و ویراستاران وبسایت تلاش میکنند با تحقیق گسترده و استفاده از منابع متعدد، معلومات دقیق ارائه کنند. با این حال ممکن است اشتباهاتی رخ دهد یا برخی معلومات قطعی نباشد. لطفاً مطالب را مرجع ابتدایی بدانید و برای معلومات تأییدشده، همواره به مراجع رسمی مراجعه کنید.
