دستکاری در ثبتهای صورتحساب پزشکی در آلمان: شرکتهای بیمه سلامت چگونه آن را کشف میکنند؟
تقلب در صورتحساب پزشکی (Abrechnungsbetrug) چیست؟
منظور ارائه صورتحسابهای جعلی یا بیشازحد به شرکت بیمه سلامت توسط ارائهدهندگان خدمات (مانند پزشکان، بیمارستانها یا درمانگران) برای دریافت پول غیرمستحق است.
نمونههای رایج
صورتحساب برای درمانهایی که انجام نشدهاند
اغراق در تعداد جلسات یا مدت آنها
استفاده از کدهای تشخیصی اشتباه (ICD) برای توجیه درمان پرهزینه
ثبت خدماتِ خارج از پوشش بیمه در قالب خدماتِ ظاهراً قابلپرداخت توسط بیمه
بیمهها چگونه این دستکاری را کشف میکنند؟
بیمههای سلامت قانونی آلمان (GKV) سازوکارهای سختگیرانهای برای شناسایی تقلب دارند، از جمله:
کنترل دیجیتال خودکار (Digitale Prüfverfahren)
الگوریتمها بهدنبال موارد زیر هستند:
الگوهای غیرعادی در صورتحسابها
میزان درمان غیرطبیعی در مقایسه با سایر پزشکان
تکرار غیرمنطقی برخی خدمات
بازبینی پزشکی داخلی (Medizinischer Dienst – MD)
موارد مشکوک برای ارزیابی به MD ارجاع میشود.
کارشناسان بررسی میکنند که خدمت ارائهشده ضروری، واقعبینانه و قابلتوجیه بوده یا نه.
سنجش معقولبودن (Plausibilitätsprüfung)
مقایسه ساعات کاری ثبتشده با تعداد بیماران/خدمات صورتحسابشده.
مثال: یک پزشک نمیتواند ۸۰ بیمار را در ۶ ساعت بهصورت دقیق معاینه و مستندسازی کند!
گزارش کارکنان یا بیماران (Whistleblower)
گزارشها ممکن است از سوی:
کارکنان سابق کلینیک
بیمارانی که خدمات صورتحسابشده را دریافت نکردهاند
داروسازانی که نسخههای جعلی یا الگوهای مشکوک میبینند
ارسال شود.
بازرسی حضوری (Vor-Ort-Kontrollen)
گاهی بازرسان برای بررسی مستقیم اسناد و پروندهها به محل مراجعه میکنند.
پیامدهای احتمالی برای پزشک، مرکز درمانی یا بیمهشده
پزشک: جریمه، مطالبه بازپرداخت، اقدامات انتظامی تا محدودیت/لغو مجوز
مرکز پزشکی یا بیمارستان: تحقیق کیفری، لغو قراردادها با بیمه، مطالبه بازپرداخت
بیمهشده: محرومیت از برخی مزایا و پیگرد قانونی در صورت اثبات مشارکت
در پروندههای سنگین، موضوع به دادستانی (Staatsanwaltschaft) ارجاع میشود.
آیا بیمار میتواند سوابق خود را بررسی کند؟
بله. شما میتوانید از بیمه خود ریزِ هزینههای صورتحسابشده را درخواست کنید.
اگر خدماتی دیدید که دریافت نکردهاید، میتوانید:
اعتراض (Widerspruch) ثبت کنید، یا
از Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) کمک بگیرید.
جمعبندی
بیمههای آلمان از نظر فنی و حرفهای برای کشف تقلب در صورتحساب آمادهاند.
هر مورد مشکوک جدی گرفته میشود و دقیق بررسی میگردد.
نقش بیمار در کنترل صورتحسابها و گزارش تخلفها بسیار مهم است.
ـ* تیم نویسندگان و ویراستاران وبسایت تلاش میکنند با پژوهش گسترده و استفاده از منابع متعدد، اطلاعات دقیق ارائه دهند. با این حال ممکن است خطاهایی رخ دهد یا برخی اطلاعات قطعی نباشد. لطفاً مطالب را مرجع اولیه بدانید و برای اطلاعات تأییدشده، همواره به مراجع رسمی مراجعه کنید.
