كيف تقدّم شكوى ضد شركة التأمين الصحي في ألمانيا؟
رفضوا تغطية علاج؟ تأخروا في الرد؟ هذه خطواتك القانونية لاستعادة حقك.
1. افهم حقك أولًا
في ألمانيا، كل مؤمَّن (سواء في GKV أو PKV) له حق التظلم ضد قرارات شركات التأمين، وفقًا لقانون Sozialgesetzbuch V (SGB V).
الحالات التي يمكنك الشكوى فيها:
|
الحالة |
هل يمكن الشكوى؟ |
|
رفض تغطية علاج أو عملية |
نعم |
|
تأخير الرد على طلبك الطبي أكثر من 3 أسابيع |
نعم |
|
سلوك غير مهني من الموظفين |
نعم |
|
رفض الموافقة على علاج بديل |
نعم |
|
إرسال فواتير خاطئة أو مضاعفة |
نعم |
2. الخطوة الأولى: اعتراض داخلي (Widerspruch)
يجب تقديمه خلال شهر واحد من استلام قرار الرفض
يُرسَل مكتوبًا إلى شركة التأمين بالبريد أو الفاكس (يفضل بخطاب مُسجل – Einschreiben)
نموذج بسيط للاعتراض:
Betreff: Widerspruch gegen Bescheid vom [تاريخ الرفض]
Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit lege ich Widerspruch gegen Ihren Bescheid vom [تاريخ] ein, mit dem Sie [وصف القرار] abgelehnt haben.
Ich bitte um eine erneute Prüfung und ausführliche Begründung.
Mit freundlichen Grüßen
[اسمك الكامل]
[رقم التأمين]
[توقيعك] 
3. إذا لم يتم الرد أو تم رفض اعتراضك؟
الخطوة التالية: تقديم شكوى رسمية إلى الجهات التالية حسب نوع التأمين
إذا كنت في تأمين عام (GKV):
Versichertenbeschwerde لدى:
Der Medizinische Dienst (MD) إذا كان الأمر طبيًا
Die Aufsichtsbehörde der Krankenkasse حسب نوعها:
AOK → لدى وزارة الصحة في الولاية
TK، DAK، Barmer → لدى Bundesversicherungsamt
إذا كنت في تأمين خاص (PKV):
إلى BaFin (Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht):
www.bafin.de
4. هل يوجد دعم مجاني لتقديم الشكوى؟
|
الجهة |
المساعدة المقدَّمة |
|
UPD – Patientenberatung |
استشارة مجانية وحيادية على الرقم 0800 011 77 22 |
|
Sozialverband Deutschland (SoVD) |
دعم قانوني لأعضائه مقابل رسوم رمزية |
|
Verbraucherzentrale |
نماذج ونصائح ومراجعة الشكاوى بتكاليف رمزية |
|
محامٍ متخصص في Sozialrecht |
في حال تطورت القضية، وقد يشملك التأمين القانوني |
خلاصة
|
الخطوة |
ما يجب فعله |
|
1 تلقي قرار الرفض |
راجعه ودوّن التاريخ |
|
2 تقديم اعتراض داخلي |
خلال 30 يومًا، بخطاب واضح ومؤرخ |
|
3 تقديم شكوى خارجية |
إلى MD أو الجهة الرقابية أو BaFin |
|
4 طلب دعم خارجي |
من UPD أو SoVD أو محامٍ قانوني |
--------------------------------------
ـ* يحرص فريق الكتاب والمحررين في موقع على تقديم معلومات دقيقة من خلال بحث مكثف واطلاع على عدة مصادر عند كتابة المقالات، ومع ذلك قد تظهر بعض الأخطاء أو ترد معلومات غير مؤكدة. لذلك، يُرجى اعتبار المعلومات الواردة في المقالات مرجعية أولية والرجوع دائماً إلى الجهات المختصة للحصول على المعلومات المؤكدة.
